町屋海岸清掃活動に参加を希望される方は下記のフォームに必要事項を入力してください。
フォームは [ 入力 ]→[ 確認 ]→[ 送信 ] の順になっています。
送信ボタンをクリックすると、ご入力いただいた情報をメールで主催者に送信します。

参加者、引率者情報

引率者/個人参加者 氏名 　例:三重　太郎（必須）
フリガナ 　例:ミエ タロウ（必須）
年齢  歳（必須）
性別  男性　　  女性（必須）
当日連絡方法(延期・中止の場合に連絡させていただきます) 携帯電話 　例:090-XXXX-XXXXX　　（必須：携帯電話、Ｅメールのいずれか）
Ｅメール （必須：携帯電話、Ｅメールのいずれか）
（必須：確認のため再度入力してください）
※ 携帯電話のメールアドレスを使用する方は、ドメイン gecer.mie-u.ac.jp からのメールを受信できるよう設定してください。
当日の交通手段 公共交通機関　　　　　 自家用車（  台）
　　　　　　　　　　　　　 ※ 当日はフロントガラスに入構許可証の提示をお願いします。
その他　　
今回のイベントを何で知りましたか ポスター・パンフレット　　　　 新聞
三重大学ホームページ
三重大学以外
　のホームページ

その他
初参加  初参加の方はチェックしてください
学生（三重大学）  三重大学生の方はチェックしてください

グループ情報（複数人で応募される方は必須）

グループ情報 家族選択をリセット
友人
団体（企業・サークル等） ：団体名を入力してください
その他 ：グループ名を入力してください
団体名・グループ名 　　
 参加人数  人

参加メンバー情報（引率者以外）1～10人（氏名、フリガナ、年齢、性別の全項目入力してください。）

1 氏名
例:三重　太郎		 性別  男性　　  女性
フリガナ
例:ミエ タロウ		 年齢 歳
2 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
3 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
4 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
5 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
6 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
7 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
8 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
9 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳
10 氏名 性別  男性　　  女性
フリガナ 年齢 歳

応募規約

  • 中学生未満の方は、保護者の同伴が必要となります。
  • 慢性疾患をお持ちの方、現在健康を損なっていらっしゃる方、妊娠中の方、身体に障害をお持ちの方などで特別の配慮を必要とする方は、その旨をイベント参加が決定された際にお申し出下さい。主催者は可能かつ合理的な範囲内で対応いたします。この場合、参加者からのお申し出に基づき、主催者が参加者のために講じた特別な措置に要する費用は参加者の負担とさせていただきます。なお、この場合、医師の診断書を提出していただく場合があります。
  • イベント中の参加者の事件・事故・怪我等については、三重大学が河川・海岸美化ボランティア活動推進事業により支援を受けている保険の支払範囲内で対応します。
  • 活動内容を撮影した写真・映像等を、三重大学のWebサイト・ポスター・チラシなど、その他広報活動に使用する際、参加者ご自身がうつり込む可能性があります。予めご了承ください。
  • 悪天候などの理由によりイベント開催が困難または不可能となるおそれが大きいときは、イベント内容の変更、延期または中止をする場合があります。
  • 主催者は、参加者から取得した個人情報を、参加者へのご連絡、参加に関わる保険の申込み、その他各イベント運営に付随するサービス提供の為のみに利用させていただきます。
同意確認 規約をお読みいただき、同意いただける場合はチェックをお入れください

   　応募規約に同意します