コンプライアンスに係る通報書

                                           　　通報日　　平成　　年　　月　　日
通報者の氏名	 　　　　　　　　                           	
区　　分	 役員・職員・非常勤職員・本学の学生・派遣労働者・取引業者の労働者・その他の学外者	
所 属 又は 住 所		
匿名とする理由		

連 絡 先
(複数可)	・電話〔自宅・職場・携帯・その他（　　）〕（電話番号：　　　　　　　）
・メール〔自宅・職場・その他（　　）〕（アドレス：　　　　　　　　　）
・ＦＡＸ〔自宅・職場・その他（　　）〕（ＦＡＸ番号：　　　　　　　　）
・郵送〔自宅・職場・その他（　　）〕
　　　（宛先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	連絡希望時間帯		

通報内容	①通報対象者の氏名：　　　　　　　　　　
　　　　　　　所属：
②通報対象事実は〔生じている・生じようとしている・その他（        ）〕

③内容（いつ、どこで、何を、どのように、何のために、なぜ生じたのか等）

④対象となる法令違反等

⑤通報対象事実を知った経緯                          　　　　

⑥通報対象事実に対する考え

⑦証拠書類等の有無　　有〔 書面・その他（     　　　　　 ）〕 ・ 無
⑧本通報窓口以外への通報･相談の有無　 有〔上司・その他（      ）〕・無
⑨特記事項

 当該事案の事実確認の結果や対応策等についての通知の希望	希望する ・ 不要	

■記入していただくに当たって
　・　各事項に記入又は○印を付けて下さい。
　・　情報を正確に把握し迅速に対応するため、通報内容については具体的に記載をお願　　いします。
・　通報は、原則として氏名、所属又は住所及び連絡先を明らかにすることとなっています。但し、匿名の場合については、その匿名の理由を吟味し、正当と認められれば受け付ける場合があります。
（匿名の場合、調査結果等の通知ができないだけでなく、事実関係の調査を十分に行うことができなくなる可能性がありますので、特段の理由がない限り、氏名等を明記して下さい。）
　・　本様式を使用しない場合は、本様式に示す事項の内容を記載していただければ、別　　途作成して頂いても構いません。

◇取得した個人情報の利用について
　　本通報書で取得した通報者の個人情報については、通報内容の事実確認や調査、通報していただいた方への連絡に利用します。また、本人の同意があった場合、法令に基づく場合を除き、第三者に提供いたしません。